早期預(yù)警評分系統(tǒng)（MEWS評分表）

第四節(jié)住院患者入院護(hù)理評估記錄單

病人入院評估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用入院護(hù)理評估記錄單、產(chǎn)科入院患者護(hù)理評估記錄單、兒科入院護(hù)理評估記錄單、新生兒入院護(hù)理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。

一、書寫內(nèi)容及要求

1.入院一般狀態(tài)評估

1.1判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算力及定向力等方面的情況。

1.2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

1.3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。

1.4壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡部位、范圍及程度。

1.5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評估單》評分。

1.6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評分。

1.7管道滑脫按《管道滑脫危險因素評估單》評分。

2.采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“√”，若無合適選項，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人不需作評估的項目劃“／”。

3.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。

4.各項內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。
5.急診病人無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會方面內(nèi)容。
6.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計劃。根據(jù)護(hù)理計劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價。

二、格式

通用入院護(hù)理評估記錄單見表5

產(chǎn)科入院護(hù)理評估記錄單見表6

兒科入院護(hù)理評估記錄單見表7

新生兒入院護(hù)理評估記錄單見表8

第五節(jié)生活自理能力評估單

1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。

2.Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活。

二、格式

生活自理能力（ADL）評估單見表9

第六節(jié)壓瘡風(fēng)險評估單

一、書寫內(nèi)容及要求

1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《壓瘡風(fēng)險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填報日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。

2.兒童Braden-Q壓瘡風(fēng)險評分≤17分、成人患者Braden壓瘡風(fēng)險評分13-17分,每周評估1次；評分≤12分的每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標(biāo)注。

3.新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風(fēng)險評估量表》進(jìn)行評分，總分≥13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。

二、格式

外帶壓瘡及高危患者評估追蹤記錄單見表10

兒童壓瘡風(fēng)險評估單見表11

新生兒皮膚風(fēng)險評估單見表12

第七節(jié)管道滑脫危險因素評估單

一、書寫內(nèi)容及要求

1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。

2.管道評分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估。科室每周記錄，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。

3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。

二、格式

管道滑脫危險因素評估單見表13

一、書寫內(nèi)容及要求

1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse《跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時。

2.Morse評分≥45分每周評估一次。

3.兒童根據(jù)《兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單》評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。

二、格式

Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估單見表14

兒童跌倒/墜床風(fēng)險評估單見表15

住院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動態(tài)記錄。

一、內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單

1．書寫內(nèi)容及要求

1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。

1.2項目內(nèi)容包括日期、時間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。

1.3手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。

1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進(jìn)食時間、引流管拔除時間等。

2．格式

內(nèi)科住院患者護(hù)理記錄單見表16

外科住院患者護(hù)理記錄單見表17

圍手術(shù)期護(hù)理記錄單見表18

心臟介入圍手術(shù)期護(hù)理記錄單見表19

二、危重患者護(hù)理記單

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫（參照CCU、NICU危重患者護(hù)理記錄單）。

1.書寫內(nèi)容及要求

1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

1.2病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計出入量。白班小計出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。

1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。口服入液量應(yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。

1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。

1.5.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時注明“下接××護(hù)理記錄單”字樣。

1.6病危患者每班至少記錄1次，特級護(hù)理患者每小時至少記錄一次。

2.格式

危重患者護(hù)理記錄單見表20

CCU患者護(hù)理記錄單見表21

NICU患兒護(hù)理記錄單見表22，使用呼吸機(jī)病危患兒見表23

一、書寫內(nèi)容及要求

l.手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。

2.術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。

3.入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或物品及手術(shù)用物評估。

4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對并記錄手術(shù)安全核查表。

5.術(shù)中護(hù)理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項目（手術(shù)時間小于1小時不填）。

6.術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容。

二、格式

手術(shù)護(hù)理記錄單見表24

手術(shù)安全核查表見表25

介入手術(shù)護(hù)理記錄單見表26

心臟介入手術(shù)護(hù)理記錄單見表27

第十一節(jié)產(chǎn)科護(hù)理記錄單

一、產(chǎn)程觀察記錄單

產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄。

1．書寫內(nèi)容及要求

1.1包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。

1.2宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。

2．格式

產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單見表28

產(chǎn)程圖見表29

二、產(chǎn)科護(hù)理記錄單

1、書寫內(nèi)容及要求

1.1護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與護(hù)理常規(guī)對保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護(hù)理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。

1.2剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。

2．格式

產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單見表30

三、新生兒護(hù)理記錄單

1、書寫內(nèi)容及要求

1.1新生兒護(hù)理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護(hù)記錄單、新生兒護(hù)理記錄單。

1.2出生24小時內(nèi)一般2小時記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護(hù)理記錄“。

1.3新生兒護(hù)理記錄一般4小時記錄一次，主要記錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。

2.格式

新生兒24小時護(hù)理記錄單見表31

新生兒護(hù)理記錄單見表32

一、血液透析護(hù)理記錄單

血液透析護(hù)理記錄單是指對腎臟功能衰竭等病人在進(jìn)行血液透析治療時的原始記錄。

1.書寫內(nèi)容及要求

1.1血液透析記錄單應(yīng)用于所有血液透析患者。

1.2楣欄內(nèi)容按照患者真實情況填寫。科室、病人姓名、性別、年齡、日期、住院號、診斷、透析次數(shù)、床號由護(hù)士在透析前填好。

1.3病人體重欄由護(hù)士根據(jù)病人實際體重填寫，體重精確到0.1kg。

1.4病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進(jìn)行勾選，特殊情況在其他欄進(jìn)行描述。透析方式、透析時間、抗凝方法遵醫(yī)囑填寫。

1.5病人上機(jī)后常規(guī)每小時測量1次血壓、脈搏，記錄機(jī)溫、靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。

1.6透析中病情變化、突發(fā)狀況和臨時用藥等護(hù)士可直接記錄在備注欄內(nèi)并簽名。

1.7內(nèi)瘺穿刺項和下機(jī)拔針項進(jìn)行勾選并簽名，若有機(jī)器故障標(biāo)明機(jī)型、機(jī)號，詳細(xì)描述原因。

2.格式

血液透析護(hù)理記錄單見表33

二、PICC穿刺記錄

PICC穿刺記錄護(hù)理單用于進(jìn)行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者狀況、導(dǎo)管信息及手術(shù)過程如實記錄。

1.書寫內(nèi)容及要求

1.1PICC穿刺記錄的內(nèi)容包括：患者的一般情況資料、導(dǎo)管置入日期、手術(shù)者及助手姓名、采用導(dǎo)管類型及規(guī)格、置管部位及血管的選擇、導(dǎo)管置入長度、外露刻度和臂圍的記錄、導(dǎo)管穿刺方式的選擇、預(yù)沖管液的選擇及有無麻醉應(yīng)用、穿刺次數(shù)、術(shù)中患者主訴以及包扎方式、交代穿刺后注意事項、術(shù)后X線片拍攝時間及導(dǎo)管尖端位置等其他需記錄特殊情況。

1.2如果B超輔助穿刺，應(yīng)該記錄靜脈直徑、皮下深度。

1.3PICC穿刺記錄單反面粘貼導(dǎo)管及改良型塞丁格穿刺套件的條形碼，存檔備案，方便追蹤調(diào)查。

2.格式

PICC穿刺記錄單見表34

三、急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單

1.書寫內(nèi)容及要求

1.1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。

1.2根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準(zhǔn)確、客觀記錄。

1.3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。

1.4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學(xué)位置的方向為準(zhǔn)，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失用“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。

1.5用藥欄內(nèi)記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。

1.6病情及搶救措施欄內(nèi)記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結(jié)果、搶救護(hù)理措施、病情觀察及會診等情況。

1.7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)記錄：科別、住院號。

1.8離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實記錄。

2.格式

急診、危重病人搶救護(hù)理記錄單見表35

四、（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接單

1.書寫內(nèi)容及要求

1.1由搶救室護(hù)士和／或科室轉(zhuǎn)運護(hù)士填寫轉(zhuǎn)運交接單。

1.2電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性別、年齡、神志、特殊管道及用藥、需要準(zhǔn)備的急救物品。

1.3一般資料欄內(nèi)：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時間、陪同人員等。

1.4轉(zhuǎn)運病人欄內(nèi)：轉(zhuǎn)運方式及攜帶的急救藥械，到接收科室時間。

1.5交接欄內(nèi)：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者就診病歷資料等情況并雙方確認(rèn)簽名。

2.格式

（急診、危重、一般）病人轉(zhuǎn)運交接單見表36

第十三節(jié)住院病人健康教育評價單

健康教育評價單記錄護(hù)士對病人實施健康教育、病人對教育知識的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對健康教育的效果進(jìn)行評價。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評價單、外科住院病人健康教育評價單、產(chǎn)科住院病人健康教育評價單、兒科住院病人健康教育評價單。

一、書寫要求

1．住院病人健康教育及評價單分項目、教育方式、對象、評價欄，在相應(yīng)選項內(nèi)容內(nèi)打“√”。

2.日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。

二、格式

內(nèi)科住院病人健康教育評價單見表37

外科住院病人健康教育評價單見表38

產(chǎn)科住院病人健康教育評價單見表39

兒科住院病人健康教育評價單見表40

1.書寫內(nèi)容及要求

1.1申請科間會診由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長同意后，填寫會診單，送應(yīng)邀會診科室。

1.2申請院外會診由科室提出書面會診申請，報護(hù)理部同意后，由護(hù)理部與有關(guān)單位聯(lián)系。

2.格式

護(hù)理會診單見表41

第十五節(jié)各種告知同意

一、入院告知

入院病人告知書是護(hù)理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認(rèn)可告知程序已履行的書面告知形式。

1.書寫內(nèi)容及要求

1.1入院告知應(yīng)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、同室病友等。

1.2應(yīng)告知病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時間，陪護(hù)探視制度，開水、飲食供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，病房管理要求，住院安全措施等。

1.3應(yīng)告知治療、護(hù)理、檢查時間安排。如治療、檢查、查房、服藥時間等。

1.4應(yīng)告知患者相關(guān)知識信息后及時讓患者或家屬在告知書上簽名及日期，以確認(rèn)告知過程已履行。

1.5急診入院患者應(yīng)以搶救為主，對家屬或護(hù)送人員口頭告知病情變化及治療、護(hù)理等方面的情況，待病情平穩(wěn)后，再補記并告知相關(guān)內(nèi)容。

2.格式

入院告知見表42

陪護(hù)告知見表43

新生兒入院告知見表44

二、約束告知

對伴有興奮、躁動、自傷等無法配合治療表現(xiàn)的病人，為了確保病人自身及其周圍人員的安全，并保證病人順利接受治療，臨床中需要采取相應(yīng)的約束護(hù)理，為保障約束護(hù)理的順利進(jìn)行，由醫(yī)生下達(dá)臨時醫(yī)囑，清醒患者向其本人解釋約束的目的，神志不清或躁動患者向其家屬解釋，并由家屬簽署約束知情同意書。

1.書寫內(nèi)容及要求

1.1對病人采取約束措施后，護(hù)士要加強(qiáng)對患者的觀察，每15－30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，檢查約束帶松緊是否合適、約束患者的器具是否安全、約束措施是否恰當(dāng)；每2小時定時松解一次，給予受約束的肢體運動。約束期間加強(qiáng)巡視及時了解并滿足患者的生理、心理需求。

1.2記錄使用保護(hù)具的原因、時間、每次觀察結(jié)果、相應(yīng)的護(hù)理措施、解除約束的時間。

2.格式

約束告知見表45

三、護(hù)理耗材告知

1.根據(jù)國家醫(yī)保政策，各醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院耗材實際情況填寫相應(yīng)的項目。

2.護(hù)理耗材告知見表46