以國務(wù)院醫(yī)改重點(diǎn)工作安排及衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》為指導(dǎo)，貫徹《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》（皖政辦〔2011〕61號），根據(jù)2012年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和基金總量的增長幅度，結(jié)合我縣2011年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況，科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金，提高補(bǔ)償比例，以擴(kuò)大受益面，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），讓參合病人廣泛得到更多的實(shí)惠。

（一）著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例，切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)及購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。

新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下四個部分進(jìn)行分配：

1、當(dāng)年結(jié)余基金（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風(fēng)險(xiǎn)基金）。

2、門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。

3、一般診療費(fèi)支付基金。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。一般診療費(fèi)支付基金實(shí)行總額預(yù)付，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。

4、住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門診統(tǒng)籌基金、一般診療費(fèi)支付基金等部分后的剩余基金。住院統(tǒng)籌基金，按上一年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際發(fā)生情況，并結(jié)合新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等因素綜合確定預(yù)算額度。

將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類，分類設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線的計(jì)算系數(shù)。

Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2011年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。

Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2011年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。

Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級專科）；2011年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。

Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開展即時結(jié)報(bào)。其他無法對應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于Ⅴ類執(zhí)行。

（一）住院補(bǔ)償封頂線為20萬元，以每位參合農(nóng)民一個年度內(nèi)實(shí)際獲得新農(nóng)合補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。

根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平分別設(shè)置不同的起付線。

1、起付線的設(shè)定

起付線根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平乘以相關(guān)系數(shù)而確定（取本方案下發(fā)前連續(xù)12個月的數(shù)據(jù)計(jì)算，四舍五入，取整數(shù)值）。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的起付線。其中，Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)分別為13%、12%、11%、10%，Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)為25%。如按公式計(jì)算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于100元、400元、500元、700元，則分別按100元、400元、500元、700元設(shè)置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線不得低于700元。

2、補(bǔ)償比例的確定

在省內(nèi)五類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例見下表：

有關(guān)說明：

（1）全省Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線均由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算，并由省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，根據(jù)省、市、縣衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合辦暗訪或查處情況確定，其起付線和補(bǔ)償比例由省農(nóng)合辦統(tǒng)一計(jì)算、統(tǒng)一確定，統(tǒng)一維護(hù)，定期公布。Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類別之前，必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市縣新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗(yàn)收。

（2）多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個人自付。需要分療程間段多次住院的特殊慢性病在縣或縣以上住院多次的只扣該年度一次最高起付線；在縣級以下的每住院一次扣一次起付線。對重點(diǎn)優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象、貧困精神殘疾人不設(shè)起付線，這類人群原則上以參合時間段為準(zhǔn)，年度內(nèi)變動不予更改調(diào)整。

（3）補(bǔ)償金額與其當(dāng)次住院總費(fèi)用減去起付線后的費(fèi)用相比，如達(dá)不到45%，按“保底補(bǔ)償”有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。在Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不實(shí)行保底補(bǔ)償。

（4）將省外醫(yī)院分為三級醫(yī)院和二級以下（含二級）醫(yī)院。省外三級醫(yī)院住院的起付線為1000元，省外二級以下醫(yī)院住院的起付線為600元，起付線以上的報(bào)銷比例為70%。參合患者在省外非當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線為1000元，起付線以上的報(bào)銷比例為45%，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

（5）應(yīng)通過而未通過縣級醫(yī)院和縣合管中心轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的縣外住院患者，醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上下調(diào)5個百分點(diǎn)。

（6）基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍原理，鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計(jì)的公平性、普惠性的理念，任何特殊情況下的由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例均不得超過85%。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過起付線的病例，其實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費(fèi)用-起付線）×Y%（保底補(bǔ)償比例）計(jì)算其補(bǔ)償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。對不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”，各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償分別不低于如下比例：

參合產(chǎn)婦住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）定額補(bǔ)助600元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬元以下的部分按50%的比例給予補(bǔ)償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助也不實(shí)行住院保底補(bǔ)償。。

1、申請外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證、身份證、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件（加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章），并如實(shí)填寫《新農(nóng)合外傷住院申請補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查備用。

2、對下列有責(zé)任的各種意外傷害不予補(bǔ)償:

①交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷；

②刀槍傷、搏斗傷；

③因自殘、自殺、酗酒、吸毒及違法行為造成的意外傷害；

④在工廠（場）或工地作業(yè)時負(fù)傷；

⑤其他有明確他方責(zé)任的各種意外傷害等。

3、對下列無他方責(zé)任的意外傷害參照普通住院補(bǔ)償執(zhí)行：

①在農(nóng)田噴灑農(nóng)藥（或除草劑等）中毒、食管異物、氣管異物、動物抓咬傷、燒燙傷、煤氣中毒、食物中毒導(dǎo)致的無他方責(zé)任意外傷害參照普通疾病住院補(bǔ)償執(zhí)行。但屬于他方有責(zé)的仍不予補(bǔ)償。

②對重點(diǎn)優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象、貧困精神殘疾人，7周歲（含7周歲）以下兒童，70周歲（含70周歲）以上的老年人（以身份證或戶口本為準(zhǔn)）發(fā)生的無他方責(zé)任的意外傷害，參照普通疾病住院補(bǔ)償執(zhí)行。但屬于他方有責(zé)的仍不予補(bǔ)償。

③因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，申請補(bǔ)償者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。

4、對下列無他方責(zé)任或無法判定有無責(zé)任的意外傷害，按以下住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

在郎溪縣境內(nèi)發(fā)生的第②項(xiàng)所列情況除外的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上部分，按60%的比例給予補(bǔ)償，封頂線4萬元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

在郎溪縣境外發(fā)生的第②項(xiàng)所列情況除外的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線以上部分，按45%的比例給予補(bǔ)償，封頂線2萬元，不實(shí)行保底補(bǔ)償。

5、兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個月，接受舉報(bào)。

6、意外傷害首次出院后再住院所發(fā)生的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。

1、常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例為60%；保底補(bǔ)償為35%；全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為5000元。每季度或每半年累計(jì)結(jié)報(bào)一次。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）、癲癇、帕金森氏病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腰椎間盤突出、突發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性貧血、硬皮病、肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石、骨髓增生異常綜合癥、難治性結(jié)核、慢性腎功能不全非透析治療。

2、特殊慢性病的門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同級醫(yī)院住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，每季度或每半年累計(jì)結(jié)報(bào)一次。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝豆?fàn)詈俗冃浴?/DIV>