關(guān)于進一步完善2015年度郎溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關(guān)部門，新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

2014年度參合農(nóng)民醫(yī)療需求繼續(xù)釋放，醫(yī)藥費用繼續(xù)上漲，全縣新農(nóng)合基金使用過快。為保障新農(nóng)合基金安全，逐步提高新農(nóng)合保障水平，2015年度新農(nóng)合補償政策將重點引導參合農(nóng)民在縣域內(nèi)就診住院，著力控制過度醫(yī)療和醫(yī)藥費用不合理增長，進一步加強新農(nóng)合基金使用效能管理。為此，在《郎溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》（郎衛(wèi)辦〔2013〕81號）的基礎(chǔ)上，參照省衛(wèi)計委、省財政廳《關(guān)于進一步完善2015年度全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》（衛(wèi)農(nóng)秘〔2014〕484號）文件精神，結(jié)合我縣實際，進一步調(diào)整完善2015年新農(nóng)合補償政策，現(xiàn)通知如下：

一、引導患者縣域內(nèi)就診，合理調(diào)整住院補償起付線

（一）Ⅰ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式為：起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)住院起付線計算公式修改如下：起付線=該醫(yī)療機構(gòu)次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)的X%分別為15%、16%、17%、18%、25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元、800元，則分別按上述標準設(shè)置其起付線。

（二）五保戶住院補償，不設(shè)起付線。重點優(yōu)撫對象、低保對象、農(nóng)村孤兒及計劃生育特別扶助對象住院補償，在省內(nèi)住院的，免除參合年度內(nèi)首次住院起付線；在省外非預警醫(yī)院住院的，按照當次住院費用的10%計算起付線,最低不少于400元，最高不超過8000元。

（三）在省外非預警醫(yī)院住院，一律按照當次住院費用的20%計算起付線,最低不少于800元，最高不超過1.6萬元。政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用補償比例參照本縣Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)（非即時結(jié)報醫(yī)院）政策性報銷比例執(zhí)行。

（四）對于省內(nèi)醫(yī)院已經(jīng)實行按病種付費的常見病病種, 患者選擇到省外非預警醫(yī)院住院，新農(nóng)合補償時按正常比例測算，測算結(jié)果與本省、本市同病種新農(nóng)合基金支付“定額”標準相比，兩數(shù)相比按低值結(jié)算。省外住院實行同病同價補償時，大病保險補償須按照上述計算辦法扣除新農(nóng)合補償起付線。

（五）對于縣內(nèi)已經(jīng)實行按病種付費的常見病病種，患者要求選擇到縣外省內(nèi)醫(yī)院（對我縣未實行按病種付費的）就診住院，新農(nóng)合補償時按正常比例測算，測算結(jié)果與本縣同病種新農(nóng)合基金支付“定額”標準相比，兩數(shù)相比按低值結(jié)算。

二、合理調(diào)整新農(nóng)合補償范圍

（一）計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）補償規(guī)定。對確需實施輔助生殖技術(shù)的，由指定醫(yī)療機構(gòu)提供相應技術(shù)服務，其基本項目的服務費用納入新農(nóng)合支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定，最高支付限額暫定為2萬元。

指定醫(yī)療機構(gòu)名單及基本項目由省衛(wèi)生計生委另文公布。

（二）捐贈器官移植手術(shù)的參合供者住院醫(yī)藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關(guān)費用）納入新農(nóng)合基金支付范圍，執(zhí)行同類別住院補償規(guī)定。

（三）新農(nóng)合基金對二類疫苗一律不予補償。

（四）非醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用、非新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非醫(yī)藥費用均不納入新農(nóng)合基金補償范圍及保底補償范圍。

（五）對未預繳2015年度參合金的當年出生新生兒，父、母親均參加我縣新農(nóng)合的，當年享受新農(nóng)合保底補償待遇；父親或母親僅一人參合的，當年僅享受新農(nóng)合保底補償待遇的一半。

三、Ⅰ、Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)實行分段補償

在繼續(xù)保留起付線的前提下，設(shè)置分段值，將起付線以上的可補償費用按分段值分成低費用段與高費用段，分段計算補償額。

（一）分段值設(shè)置。Ⅰ類、Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)分段值按各醫(yī)院起付線的1倍設(shè)置。

（二）分段補償比例設(shè)置。低費用段補償比例，Ⅰ類、Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)分別為55%、50%。高費用段補償比例，按照《2014版新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案》執(zhí)行。

四、嚴格實行縣外就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度

凡參合患者到縣外醫(yī)療機構(gòu)住院，住院前未經(jīng)縣新農(nóng)合管理中心辦理轉(zhuǎn)診的，補償待遇（含保底補償）在規(guī)定的補償 比例基礎(chǔ)上下降10個百分點，但以下五類情況之一除外：

（一）在縣外省內(nèi)醫(yī)院就診住院前3個月內(nèi)，因同一疾病在省內(nèi)同一醫(yī)院有過住院記錄和/或新農(nóng)合報銷記錄。

（二）在省外醫(yī)院就診住院前3個月內(nèi)，因同一疾病在省內(nèi)三級醫(yī)院有過住院記錄和/或新農(nóng)合報銷記錄。

（三）因急診、急救在縣外醫(yī)院就近住院。

（四）縣外務工或縣外常住人員在縣外醫(yī)院就近住院。須提供下列證據(jù)性材料之一：用工單位開具的務工證明、務工者暫住證、自營業(yè)者的營業(yè)執(zhí)照、房產(chǎn)證或長期租房合同或其它可信的證據(jù)材料。

（五）縣外與我縣新農(nóng)合實行即時結(jié)報的醫(yī)院

五、加強基金使用效能管理

（一）加強三費過快上漲控制管理。縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)須嚴格控制2015年住院次均“三費”同比漲幅，“三費”同比漲幅應控制在5%以內(nèi)（縣域外住院病人數(shù)占全縣住院病人總數(shù)的比重明顯下降的情形下，對縣級醫(yī)療機構(gòu)的“三費”控制指標可考慮酌情放寬1—2個百分點）。超過控制漲幅以上的部分，由縣新農(nóng)合管理中心從即時結(jié)報回款或總額預算中扣減。

按病種付費、按床日付費等執(zhí)行支付方式改革的病例不納入統(tǒng)計與計算范圍。省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)2015年度次均“三費”同比漲幅由省衛(wèi)生計生委農(nóng)合辦按季度統(tǒng)一公布。

（二）完善免起付線住院患者比例控制管理辦法。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構(gòu)對不設(shè)起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔患者的報銷待遇。

年度內(nèi)同一病人在同一醫(yī)療機構(gòu)住院不超過4次，第5次起農(nóng)合基金拒付（分療程間斷多次住院的病種除外）。

Ⅲ類、Ⅳ類醫(yī)療機構(gòu)超出比例的情況由省衛(wèi)生計生委農(nóng)合辦按季度統(tǒng)一公布。

六、調(diào)整普通門診補償

（一）鄉(xiāng)村兩級單次門診可補償費用（不含一般診療費）的補償比例為50%。

（二）參合患者門診補償費用（不含一般診療費）每人每天限定為：鄉(xiāng)級25元；村級13元。

（三）戶年度門診補償封頂限額為戶內(nèi)人均100元。

七、其它

本《通知》自2015年1月1日起執(zhí)行，由縣衛(wèi)生局、縣財政局共同解釋。《郎溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》（郎衛(wèi)辦〔2013〕81號）的其他規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

郎溪縣衛(wèi)生局 郎溪縣財政局

2014年12月15日