近日，縣人民醫(yī)院副院長、神經(jīng)介入專家葉小軍，帶領(lǐng)神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)為一名患者成功完成左側(cè)鎖骨下動脈支架植入術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)的開展，為全縣腦血管病患者的健康提供了強(qiáng)有力的保障。
現(xiàn)今社會，心腦血管病變率及死亡率一直處于上升態(tài)勢，給人民群眾生命健康帶來了巨大威脅，特別在近年來呈現(xiàn)出年輕化趨勢，并且心腦血管疾病患者數(shù)量眾多，所以提升基層醫(yī)院心腦血管疾病治療水平尤為重要。
患者，劉某某，男，61歲，患者1月前因“急性腦橋梗死”在我科住院治療，葉小軍查房時發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)脈搏搏動比右側(cè)弱，測量雙側(cè)血壓發(fā)現(xiàn)明顯的脈壓相差25mmHg左右，而且患者平素有頭暈、左手臂時常感覺比右側(cè)手臂涼，經(jīng)完善頭頸CTA和DSA檢查結(jié)果顯示患者左側(cè)鎖骨下動脈起始部重度狹窄。
經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科手術(shù)組討論認(rèn)為有患者癥狀和體征，有左側(cè)鎖骨下動脈介入支架植入術(shù)適應(yīng)癥，無明顯禁忌癥，與患者及家屬充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，家屬表示同意手術(shù)予以支架植入術(shù)。
經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，葉小軍主刀患者手術(shù)，以Seldinger’s技術(shù)穿刺股動脈后置入8F股動脈鞘，然后置入8F導(dǎo)引導(dǎo)管，沿導(dǎo)引導(dǎo)管將0.018微導(dǎo)絲送至鎖骨下動脈分支腋動脈以遠(yuǎn)，先用球囊先在鎖骨下動脈狹窄處予以預(yù)擴(kuò)，復(fù)查造影顯示狹窄處較前有所改善，經(jīng)過對血管管徑和長度的精準(zhǔn)測量，最終予9mmx29mm的球擴(kuò)支架對線對位后，予以釋放支架，復(fù)查造影患者左側(cè)鎖骨下動脈狹窄處明顯改善，患者自覺左上肢溫度明顯改善，頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)。再測量雙側(cè)血壓發(fā)現(xiàn)脈壓差已經(jīng)完全消失。
葉小軍說，鎖骨下動脈狹窄（subclavian artery stenosis，SS）在臨床上并非少見，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，其患病率逐年增高，但該病臨床上往往無明顯癥狀，常被忽視。鎖骨下動脈主要為上肢供血，左側(cè)鎖骨下動脈往往直接起源于主動脈弓，右側(cè)往往起源于無名（頭臂）動脈。椎動脈大部分起源于鎖骨下動脈近段，左右二支入顱后匯集到基底動脈，與Willis環(huán)相連并發(fā)出大腦后動脈，主要為小腦半球和腦干供血。因此SS主要引起患側(cè)上肢缺血和（或）后循環(huán)缺血的相應(yīng)癥狀和體征。由于鎖骨下動脈與頸外動脈可形成側(cè)支循環(huán)，還與椎動脈-基底動脈-Willis環(huán)連接，故慢性閉塞過程中往往側(cè)支循環(huán)代償較好，發(fā)生明顯癥狀的少見，但急性閉塞和側(cè)支循環(huán)代償不良者往往導(dǎo)致明顯癥狀和嚴(yán)重臨床后果。SS好發(fā)于左側(cè)，左右側(cè)患病比例約為3:1，原因可能系左鎖骨下動脈開口與主動脈弓血流方向呈近似直角，血流正面沖擊血管壁，容易產(chǎn)生渦流，進(jìn)而損傷這部分血管。SS因部位不同所致缺血癥狀有所差別。狹窄位于椎動脈起源的近心段時，主要表現(xiàn)為上肢缺血。上肢缺血主要表現(xiàn)為與上肢運(yùn)動相關(guān)的跛行癥狀，一般表現(xiàn)為患肢運(yùn)動耐力差，運(yùn)動時加重，休息后緩解；缺血加重時出現(xiàn)患肢發(fā)涼或肩周部位酸脹不適，嚴(yán)重缺血發(fā)生時患肢遠(yuǎn)段蒼白、冰冷、麻木、無力，晚期可出現(xiàn)靜息痛和局部組織壞死。一般表現(xiàn)為患肢運(yùn)動耐力差，運(yùn)動時加重，休息后緩解；缺血加重時出現(xiàn)患肢發(fā)涼或肩周部位酸脹不適，嚴(yán)重缺血發(fā)生時患肢遠(yuǎn)段蒼白、冰冷、麻木、無力，晚期可出現(xiàn)靜息痛和局部組織壞死。葉小軍講鎖骨下動脈竊血綜合征指SS近段狹窄所引起的椎基底動脈缺血的臨床癥候群。當(dāng)位于椎動脈起源近心段的鎖骨下動脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或者閉塞時，狹窄遠(yuǎn)段管腔壓力顯著下降，椎動脈正向血液停止，由于虹吸作用，后循環(huán)的血液通過同側(cè)的椎動脈逆流向鎖骨下動脈，導(dǎo)致后循環(huán)供血的小腦或腦干有不同程度缺血，如果后循環(huán)供血下降超過了對側(cè)椎動脈和顱腦Willis環(huán)后交通支循環(huán)的代償能力，尤其是當(dāng)上肢活動增加而要求供血增加時，就會出現(xiàn)后循環(huán)缺血癥狀，表現(xiàn)為頭暈/眩暈、嘔吐、頭痛、復(fù)視、視覺障礙、肢體/頭面部麻木或感覺異常、構(gòu)音/吞咽障礙、肢體無力或癱瘓、行走不穩(wěn)或跌倒、短暫意識喪失、Horner綜合征等臨床表現(xiàn)。葉小軍認(rèn)為同時測量兩側(cè)上肢血壓是篩查SS的一個簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法。兩側(cè)上肢收縮壓差值在10mmHg以上，提示有上肢動脈病變可能，薈萃分析顯示其診斷SS的敏感度為31%，特異度為91%；如果收縮壓差值在15mmHg以上，其診斷SS的陽性預(yù)測價(jià)值和陰性預(yù)測價(jià)值為100%。較低血壓一側(cè)一般為患側(cè)，但是雙側(cè)病變時兩側(cè)血壓也有可能差值不大，需結(jié)合波形上升加速度和峰值時間延遲診斷。這種無創(chuàng)方法的缺點(diǎn)是敏感度較低。一般下肢收縮壓比上肢血壓高20~40mmHg，如果升高大于40mmHg，伴上肢壓力波升支振幅低，波谷至波峰時間延遲，需要警惕雙上肢動脈嚴(yán)重狹窄。該方法無法對病變的部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位。
葉小軍說血運(yùn)重建策略包括介入治療和外科手術(shù)。介入治療包括PTA、支架置入術(shù)、旋切/旋磨術(shù)等，PTA 聯(lián)合支架置入是最常見的介入方式，術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于單純PTA，應(yīng)作為粥樣硬化性SS的一線血運(yùn)重建方案。外科手術(shù)策略包括：頸-鎖骨下動脈搭橋術(shù)、腋-腋動脈搭橋術(shù)、頸-腋動脈搭橋術(shù)等，其中頸-鎖骨下動脈搭橋術(shù)最常用。外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，需要全麻，適合手術(shù)中低危、介入治療失敗的患者。有研究顯示介入治療狹窄病變和閉塞病變的成功率分別為100%和80%~95%，2年隨訪累積通暢率可達(dá)90%以上。外科治療5年通暢率可達(dá)90%以上。圍手術(shù)腦卒中發(fā)生率介入治療為0.1%~2.6%，外科治療為0.9%~2.4%。另外，介入治療可重復(fù)多次，但再次外科開放手術(shù)往往難度很大。
葉小軍 醫(yī)學(xué)碩士 副主任醫(yī)師郎溪縣人民醫(yī)院副院長杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診療組長
擅長疾病：缺血性腦卒中神經(jīng)介入（頸動脈、椎動脈支架植入術(shù)、動脈溶栓及取栓術(shù)）、周圍神經(jīng)病、焦慮抑郁狀態(tài)及神經(jīng)退行變疾病的診治。
郎溪縣人民醫(yī)院卒中中心：7017331、701259
